LISTE DES ELEVES : Fournir une liste par classe, indiquant pour chaque élève les coordonnées des responsables légaux. Cette liste doit être transmise que le voyage comporte ou non un transport. Il est possible de joindre directement une extraction de la liste des élèves réalisée via le logiciel ONDE, en barrant les noms des élèves qui ne participent pas au voyage.
DESTINATION :
ÉCOLE :	CLASSE :	Tél. :
VILLE :	Département :
VILLE DE DÉPART :	Nombre d'adultes :	Nombre d'enfants :
NOMS	PRÉNOMS	DATE DE NAISSANCE	QUALITÉ (Adulte ou Enfant)	RESPONSABLE LÉGAL	TÉLÉPHONE
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Fiche d’information sur le transport

Le transport aller-retour

À remplir par l’enseignant organisateur de la sortie et l’organisateur du transport.

Le lieu de rassemblement se fait à l’école : □ Oui □ Non, préciser :

Nombre d’élèves :	Nombre d’accompagnateurs hors chauffeur(s) :

Trajet aller	Trajet retour
Nb km :	Date &Heure départ : Date & Heure arrivée :	Nb km :	Date &Heure départ : Date & Heure arrivée :
Étape 1 Lieu départ : Lieu arrivée : Moyen de transport :	Étape 1 Lieu départ : Lieu arrivée : Moyen de transport :
Étape 2 Lieu départ : Lieu arrivée : Moyen de transport :	Étape 2 Lieu départ : Lieu arrivée : Moyen de transport :
Transporteur1 Pièce à joindre, fournie par le transporteur : Copie du schéma de conduite détaillé pour chaque trajet avec cachet et signature du transporteur. S’il s’agit d’un itinéraire type Mappy ou Michelin, il devra comporter le cachet et la signature du transporteur. (cachet obligatoire)
Autocar n° 1 Raison sociale : SIRET : Téléphone : Adresse :	Capacité de l’autocar : Nombre d’élèves : Nombre d’accompagnateurs hors chauffeur(s) :
Autocar n° 2 Raison sociale : SIRET : Téléphone : Adresse :	Capacité de l’autocar : Nombre d’élèves : Nombre d’accompagnateurs hors chauffeur(s) :
Autocar n° 3 Raison sociale : SIRET : Téléphone : Adresse :	Capacité de l’autocar : Nombre d’élèves : Nombre d’accompagnateurs hors chauffeur(s) :

La liste des déplacements prévus pendant le séjour

Les déplacements indiqués doivent correspondre au programme détaillé du séjour joint au dossier.

Lorsque plusieurs déplacements sont strictement les mêmes (lieu, activité), ne remplir qu’un seul tableau en indiquant les différentes dates.

Cachet obligatoire :	Fiche renseignée par :
Nom du Transporteur :
Date(s)	Trajet	Effectif	Moyen de transport*
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :
De : À :	Nb élèves : Nb adultes :

* Préciser le moyen de transport utilisé (train, autocar, vélo, etc.).

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DE TRANSPORT

(Lorsque le choix du transporteur est assuré par une collectivité TERRITORIALE, UN centre d’accueil ou un organisateur de voyages scolaires)

M ……………………………………………………………………………………………….

en ma qualité de Maire de ………………………………………………….……………...

ou de responsable du centre d’accueil ……………………….…………

ou de l’organisme ……………………………………………………….…

atteste que le transport décrit ci-dessous et concernant la (les) classe(s) de :

École ……………………………………………………………………...………………...

Enseignant (s) ……………………………………………………………………………

Effectif transporté (élèves + accompagnateurs) …………+… ……=………...

est organisé par mes soins en conformité avec la réglementation en vigueur.

Descriptif du transport : Trajet Aller : Lieu, date et heure de départ ………………………………………………………… Lieu, date et heure d’arrivée ………………………………………………………….
Trajet Retour : Lieu, date et heure de départ ………………………………………………………… Lieu, date et heure d’arrivée ………………………………………………………….
Observations :

Cachet de la collectivité territoriale	Fait le ……………

ou du centre d’accueil

ou de l’organisme de voyages	Signature

Pôle Académique des Sorties Scolaires Avec Nuitées (PASSAN) Académie Aix-Marseille

Annexe 1

ATTESTATION D’ACCORD PARENTAL2 Guide relatif à l’organisation des sorties et voyages scolaires dans le premier degré : Fiche 8 « organiser le transport des élèves » : « Quel que soit le type de sortie scolaire, le départ et le retour des élèves se font à l’école. A titre exceptionnel, dans le cadre des sorties scolaires facultatives, tous les élèves peuvent cependant être invités à rejoindre un autre lieu de rassemblement après accord exprès de tous les parents ».

A joindre au dossier uniquement lorsque le départ et/ou le retour des élèves ne s’effectue pas à l’école

Je soussigné (NOM Prénom) …………………………………………

Enseignant(s) de(s) / la classe(s) de (niveau(x), nom de l’école) ………………………………………………………………

Commune …………………………………………………………

Coordonnateur du projet de sortie scolaire du

………………………………….. au ……………………….……….

……………………………………

Mail : ……………………@…………

Déclare avoir recueilli l’accord écrit de toutes les familles

☐ Pour que le lieu de rassemblement de départ et/ou de retour de la sortie scolaire avec nuitée(s)

ne s’effectue pas à l’école, mais soit fixé à (date ; commune et lieu précis ; horaires)

Départ le ………………………………. A ……………………………. (……..H……)

Retour le ………………………………. A ……………………………. (……..H……)

☐ Pour un accueil des élèves dans les familles

Fait à …………………………………… le ……………………………………………

Signature